ioSoft
ioSoft Veterinaria · Historia clínica

El expediente completo, abierto antes de que el paciente suba a la mesa

Todas las visitas de esa mascota en una sola pantalla: qué tuvo, qué se le dio, cuánto pesaba y qué quedó pendiente. Se abre escribiendo su nombre, y con eso la consulta empieza donde terminó la anterior en vez de empezar con tres preguntas.

Descargar ioSoft VeterinariaVer la aplicación completa

Qué lleva una historia clínica veterinaria

Da igual si se lleva en una carpeta, en un formato impreso o en pantalla: son las mismas partes, y son las que un colegio veterinario espera encontrar si alguna vez pregunta.

  1. 1

    Identificación del paciente

    Nombre, especie, raza, sexo, fecha de nacimiento y si está esterilizado. Lo que no cambia, y que por eso solo se escribe una vez.

  2. 2

    Datos del propietario

    Quién responde por él: nombre, teléfono y domicilio. Es el dato de contacto, no el dueño del expediente — la historia es de la mascota.

  3. 3

    Antecedentes

    Vacunas, desparasitaciones, cirugías previas, enfermedades crónicas y alergias. Lo que hay que saber antes de recetar cualquier cosa.

  4. 4

    Motivo de consulta

    Por qué lo trajeron, con las palabras del dueño. «Come pero no sube de peso» dice más que un diagnóstico apurado.

  5. 5

    Exploración física

    Peso, temperatura, frecuencias, mucosas y lo que se observó. El peso de hoy solo sirve si está el de la vez pasada.

  6. 6

    Diagnóstico presuntivo

    A qué se apunta, aunque sea provisional, y qué estudios se pidieron. Una duda escrita vale más que una certeza olvidada.

  7. 7

    Tratamiento

    Qué se aplicó y qué se recetó, con dosis, vía y días. Es la parte que otra persona tiene que poder continuar sin llamarte.

  8. 8

    Evolución y control

    Cómo respondió, cuándo vuelve y para qué. Sin esta línea la consulta termina cuando el dueño sale por la puerta.

Un formato en papel o en PDF cubre las primeras seis. Las dos últimas —la evolución y lo que queda pendiente— son las que un formato suelto no puede sostener, porque exigen que la hoja de hoy sepa lo que decía la de hace un año.

Lo que un expediente contesta

Un expediente no es un archivo donde guardar cosas. Es cuatro respuestas que la clínica necesita antes de tocar al paciente.

  • Qué se le hizo, y cuándo

    Cada visita queda con su fecha, así que «hace cuánto» deja de ser un cálculo y la última consulta se lee de un vistazo.

  • Cómo viene cambiando

    El peso se anota en cada visita. Cinco cifras seguidas dicen algo que ninguna de las cinco dice sola.

  • Qué tiene puesto

    Lo aplicado y la fecha del siguiente refuerzo viven en el mismo expediente, no en un carnet que el dueño olvidó en casa.

  • Y se encuentra en un segundo

    Por nombre de la mascota, por nombre del dueño o por teléfono. Un expediente que tarda en abrirse no se abre.

La ficha de papel no falla por ser de papel

Falla porque hay una sola. Está en el consultorio cuando la necesitas en recepción, la tiene el otro médico, se quedó en la carpeta del año pasado. Y la letra que se escribió a las siete de la tarde de un viernes la lee solamente quien la escribió.

El expediente electrónico no es «lo mismo pero en la computadora». Es la misma ficha, abierta en tres lugares a la vez, buscable por cualquier dato, y con la letra de todo el mundo legible.

Lo que sí hay que decidir es qué se escribe y cuándo, y eso no lo resuelve ningún programa. Está en la historia clínica que se completa en la consulta.

Cuántas copias hay
En papel: Una, donde quedóEn ioSoft: Abierta en recepción y en consultorio a la vez
Cómo se busca
En papel: Por carpeta y por apellidoEn ioSoft: Por mascota, por dueño o por teléfono
Cuánta historia cabe
En papel: La que quepa en el margenEn ioSoft: Todas, y ninguna tapa a la anterior
Qué pasa si se pierde
En papel: Si se moja, se acabóEn ioSoft: Respaldo en tu propia computadora

Preguntas sobre la historia clínica

¿Qué debe llevar una historia clínica veterinaria?
Ocho partes: identificación del paciente, datos del propietario, antecedentes, motivo de consulta, exploración física, diagnóstico presuntivo, tratamiento, y evolución con la fecha del control. Las mismas en papel que en pantalla.
¿Sirve un formato de historia clínica en PDF?
Para empezar, sí: un formato impreso o en PDF ordena la primera consulta y es mejor que una hoja en blanco. Deja de alcanzar cuando hay que comparar el peso de hace un año, saber qué se le aplicó cuando lo atendió otra persona o armar la lista de a quién le toca vacuna este mes, porque un formato guarda pero no contesta.
¿La historia clínica es del dueño o del paciente?
Del paciente. Cada mascota lleva el suyo, aunque el dueño tenga tres; y si la mascota cambia de dueño, su historia clínica se queda con ella, que es de quien es.
¿Cuándo se llena la historia clínica?
Se escribe durante la consulta, no después. Motivo, hallazgos, impresión y plan: cuatro líneas que se llenan mientras el paciente está en la mesa, porque el «al rato» de terminar el turno no llega nunca.
¿Dónde se guarda el expediente clínico veterinario?
En la computadora principal de tu clínica, con respaldos que tú controlas. Un expediente clínico es un documento que tienes que poder mostrar años después: no puede depender de que una suscripción siga vigente.
Hoy llevo fichas de papel. ¿Puedo empezar desde ahí?
Sí. Se cargan los pacientes con lo que sepas de ellos —especie, raza, edad, peso y la última vacuna— y de ahí en adelante el expediente se llena solo con cada consulta que registres.
¿El expediente que abre recepción es el mismo del consultorio?
El mismo. Recepción, consultorio y caja se conectan a la computadora principal por la red de la clínica, así que el expediente que abre el médico es el que ve quien cobra, al mismo tiempo.

Abre el primer expediente esta semana

No hace falta capturar el archivo entero. Se dan de alta los pacientes conforme van entrando, y en dos meses la clínica ya no abre una carpeta.

Descargar ioSoft Veterinaria

Lo que escribe el expediente

El expediente es donde todo se junta. Estas son las cuatro cosas que lo llenan y la que lo cobra.

Para llevarla bien